A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o novo Programa de Acreditação de Operadoras. Trata-se de uma certificação de boas práticas para gestão organizacional e gestão em saúde, cujo objetivo é a qualificação dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, propiciando uma melhor experiência para o beneficiário. A adesão ao Programa é voluntária e a certificação é conferida por Entidades Acreditadoras, reconhecidas pelo Inmetro, às operadoras que cumprirem os critérios estabelecidos na Resolução Normativa - RN nº 452, de 09 de março de 2020, publicada nesta quarta-feira, 25, no Diário Oficial da União.
Entre as mudanças em relação à RN 277/2011, destacamos:
1) Pré-requisitos para novas acreditações ou re-acreditações à partir da RN-277/2011:
I – ter registro ativo como operadora junto à ANS; II – não estar em uma das seguintes situações: a) plano de recuperação assistencial; b) plano de adequação econômico-financeira; c) regime especial de direção técnica; d) regime especial de direção fiscal; e) processo de liquidação extrajudicial; f) intervenção fiscalizatória; e g) ter se posicionado na faixa 3 (três) do monitoramento da garantia de atendimento 2 (duas) vezes consecutivas nos 12 (doze) meses anteriores a avaliação de conformidade, de acordo com a IN DIPRO 48/2015 e suas alterações posteriores. III - possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da Agência Nacional de Saúde Suplementar igual ou maior a 0,6 (seis décimos); e IV– não possuir Auditoria Independente das demonstrações financeiras com parecer adverso ou com abstenção de opinião do último exercício disponível. Parágrafo único. Perderão a acreditação as operadoras que, a qualquer tempo, passem a descumprir quaisquer dos pré-requisitos previstos neste artigo.
2) Dimensões do novo programa:
O Programa de Acreditação de Operadoras é composto de requisitos e itens de verificação distribuídos nas seguintes dimensões.
I – Gestão Organizacional - a dimensão 1 busca avaliar a gestão das operadoras considerando aspectos relativos à estrutura organizacional, a processos de trabalho, a governança corporativa, a gestão de riscos corporativos, a sua sustentabilidade e a melhoria da qualidade;
II – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde - a dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários;
III – Gestão em Saúde - a dimensão 3 busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde; e
IV - Experiência do Beneficiário - a dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seus beneficiários e a sociedade, incluído potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.
Parágrafo único. Além de ser avaliada nos itens e requisitos estabelecidos nas Dimensões elencadas neste artigo, previstas no Anexo I da nova RN, as operadoras também serão avaliadas em relação ao cumprimento dos requisitos referentes aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos estabelecidos no corpo da RN e do Anexo IA da ANS-RN nº 443, de 28 de janeiro de 2019.
3) Novos requisitos de avaliação para OPS:
Para a obtenção da acreditação das operadoras médico-hospitalares, o programa deverá ser aplicado na íntegra, considerando todos os itens e requisitos previstos no Anexo I da nova RN-452/2020, inclusive nas reacreditações, de acordo com os critérios de pontuação estabelecidos na nova RN-452/2020.
3.1) Requisitos de avaliação para Odonto e Autogestão:
Para obtenção da acreditação, as operadoras exclusivamente odontológicas ou classificadas na modalidade de autogestão deverão ser avaliadas nos itens e requisitos previstos no Anexo I da nova RN-452/2020, excetuando-se aqueles elencados no Anexo III desta RN, inclusive nas reacreditações, de acordo com os critérios de pontuação estabelecidos na nova ANS-RN-452/2020.
3.2) Ícones e classificação dos itens de avaliação:
Os requisitos previstos no Anexo I da nova RN-452/2020 possuem agora quadros explicativos, contemplando:
- Requisito
- Interpretação
- Classificação
- Possíveis Formas de Obtenção de Evidências
Auxiliando a reduzir a variação na interpretação dos requisitos durante as fases de implantação e de avaliação/auditoria.
4) Novo Sistema de Pontuação:
A Nota Final da operadora será apurada pela média aritmética da pontuação das 4 (quatro) dimensões do Programa de Acreditação de Operadoras; À cada dimensão será atribuída uma nota de 0 (zero) a 100 (cem), a ser calculada pela média aritmética dos seus requisitos.
Será considerado “conforme”, o item de verificação que cumprir o escopo do item em sua totalidade estiver implantado há 12 (doze) meses ou mais.
IMPORTANTE: Não há mais pontuação por atendimento parcial ao item! Atende ou não atende!
NOTA: a nota do requisito será apurada pela proporção de itens de verificação em conformidade e varia de 0 (zero) a 100 (cem); A operadora deverá ter alcançado conformidade em todos os itens de verificação essenciais de um requisito, caso contrário receberá nota zero no requisito inteiro.
A operadora poderá ser acreditada em três níveis:
5) Equipe auditora:
A Auditoria para fins de acreditação de operadora deverá ser feita por uma equipe composta por, no mínimo, 3 (três) auditores com formação universitária, sendo:
- no mínimo, 1 (um) auditor com formação universitária, com pós-graduação em uma das seguintes áreas: gestão em saúde, saúde coletiva, saúde pública, administração hospitalar ou auditoria em saúde ou experiência mínima de 5 (cinco) anos em acreditação em saúde ou auditoria em saúde; e
- no mínimo, 1 (um) auditor com ou formação universitária, ou pós-graduação, em uma das seguintes áreas: administração, economia, engenharia de produção, gestão de negócios, controladoria, finanças, auditoria empresarial, economia empresarial, ciências contábeis, ciências atuariais, gerenciamento de risco corporativo ou experiência mínima de 5 (cinco) anos em auditoria empresarial ou controladoria.
NOTA: A operadora poderá solicitar à Entidade Acreditadora uma avaliação inicial de diagnóstico, sem fins de acreditação, para identificação dos processos que não atendem aos requisitos da norma, desde que não se configure consultoria conforme previsto no Anexo V da nova ANS-RN-452/2020.
6) Incentivos Regulatórios:
6.1 As Operadoras acreditadas na nova ANS-RN-452/2020 receberão bonificação correspondente ao nível atingido no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS do Programa de Qualificação Operadoras, conforme a ficha técnica estabelecida e divulgada anualmente.
6.2 As Operadoras acreditadas em qualquer nível no âmbito desta RN até dezembro de 2022 farão jus à redução da exigência mensal de Margem de Solvência em 5% (cinco por cento) do exercício corrente.
6.3 As Operadoras acreditadas em qualquer nível no âmbito dessa RN a partir de janeiro de 2023, que também demonstrem o cumprimento integral dos requisitos avaliados na forma do art. 12, parágrafo único, desta norma, farão jus aos fatores reduzidos de capital regulatório previstos no anexo III da RN n° 451 de 06 de março de 2020, independentemente do cumprimento do rito previsto no art. 12 da RN n° 443, de 28 de janeiro de 2019.
7) Transição:
7.1 As Entidades Acreditadoras homologadas, nos termos da Resolução Normativa nº 277, de 4 de novembro de 2011, que institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, deverão se adequar aos critérios para reconhecimento previstos nesta RN, no prazo de 180 (cento e oitenta) dias corridos a contar da publicação da nova ANS-RN-452/2020 (20/09/2020).
7.2 As certidões de acreditação emitidas, nos termos da RN nº 277, de 2011, antes da publicação da nova ANS-RN-452/2020, serão válidas até o término do prazo da certificação concedida.
7.3 As certidões de acreditação emitidas, nos termos da RN nº 277, de 2011, a partir da data de publicação da nova ANS-RN-452/2020, conforme previsto no §2º do artigo 40, serão válidas por no máximo 18 (dezoito) meses a partir da data de publicação da nova ANS-RN-452/2020 (25/09/2021).
7.4 No decorrer do prazo de 180 (cento e oitenta) dias corridos a partir da data de publicação da nova ANS-RN-452/2020 (20/09/2020), as operadoras poderão optar pela acreditação nos termos da RN nº 277, de 2011, ou nos termos da nova ANS-RN-452/2020.
